HTA and public coverage of new mental health drugs in Quebec and Canada.

HTA and public coverage of new mental health drugs in Quebec and Canada

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CITATION: Canadian Health Policy Institute (CHPI). HTA and public coverage of new mental health drugs in Quebec and Canada. Canadian Health Policy, July 2019. www.canadianhealthpolicy.com.

ACCESS TO INNOVATIVE MEDICINES RESEARCH PROGRAM

This paper is part of a series of reports produced by CHPI’s Access to Innovative Medicines research program. The reports are corporately authored and edited based on proprietary template models and methods that are intended to facilitate regular updates. The design and content are a cumulative reflection of the diverse contributions collectively attributable to the CHPI-affiliated researchers who may have variously participated in updating each edition. Data sources, methods and editorial presentation may evolve from previous editions. The program is partly funded by the following sponsor-subscribers: https://fko.wzo.mybluehost.me/pages/programs.html. The analysis, conclusions and opinions expressed in this paper do not necessarily reflect the views of the sponsor-subscribers.

OUTLINE

• ACRONYMS
• HIGHLIGHTS
• INTRODUCTION
• DATA
• RESULTS
  • INESSS VERSUS CDR
  • RAMQ VERSUS ROC
• DISCUSSION
• DATA TABLES

ACRONYMS

• Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
• Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)
• Common Drug Review (CDR)
• Health Technology Assessment (HTA)
• Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS)
• Major Depressive Disorder (MDD)
• New Active Substance (NAS)
• New Drug Submission (NDS)
• Non-Insured Health Benefits (NIHB)
• Notice of Compliance (NOC)
• Obsessive Compulsive Disorder (OCD)
• pan-Canadian Pharmaceutical Alliance (pCPA)
• Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ)
• Rest of Canada (ROC)
• Supplemental New Drug Submission (SNDS)

HIGHLIGHTS

Health Canada: New Mental Health Drugs

• From 2004 to 2017 Health Canada approved 23 new (NAS, NDS) drugs comprised of 23 initial and 14 subsequent (SNDS) indications for the psychiatric (excluding addictions and Alzheimer’s/Dementia) treatment of mental health.

INESSS v CDR

• Of the 37 initial and subsequent mental health indications approved by Health Canada from 2004 to 2017, INESSS received 20 HTA submissions and CDR received 19 HTA submissions.

• HTA positive or conditional recommendation rates for reimbursement of new mental health drugs in public drug plans varied between Québec and the rest of Canada (ROC). INESSS issued positive or conditional recommendations for 60% of its HTA submissions for new mental health drugs and issued negative recommendations for 40%. Over the same period, CDR issued positive or conditional recommendations for 32% of submissions received and issued negative recommendations for 68%.

• HTA recommendation wait times (NOC to HTA days) for this group of new mental health drugs varied between Québec and the ROC: INESSS took 425 days on average to issue its decisions compared to 344 days on average for CDR.

• HTA positive or conditional recommendation rates in Québec and the ROC varied by therapeutic indication:
• ADHD: INESSS 71%, CDR 0%
• Bipolar Disorder: INESSS 0%, CDR 100%
• MDD: INESSS 0%, CDR 0%
• Schizophrenia: INESSS 63%, CDR 50%

• HTA recommendation wait times in Québec and the ROC varied by therapeutic indication:
• ADHD: INESSS 459, CDR 368
• Bipolar Disorder: INESSS 238, CDR 159
• MDD: INESSS 370, CDR 448
• Schizophrenia: INESSS 375, CDR 323

RAMQ v ROC

• As of June 1, 2019, RAMQ covered only 43% of the 23 new (NAS, NDS) mental health drugs approved by Health Canada from 2004 to 2017, compared to 54% on average across public drug plans in the ROC and 100% for private drug plans.
• RAMQ took 489 days on average to list new mental health drugs on its formulary compared to 1285 days in public drug plans in the ROC and 117 days in private drug plans.
• Drug plan coverage rates varied by therapeutic indication:
• RAMQ: 67% ADHD, 0% Bipolar Disorder, 0% MDD and 75% Schizophrenia.
• ROC: 53% ADHD, 90% Bipolar Disorder, 23% MDD and 83% Schizophrenia.
• Private plans: 100% ADHD, Bipolar Disorder, MDD and Schizophrenia.
• Drug plan coverage waits (days) varied by therapeutic indication:
• RAMQ: 622 ADHD and 400 Schizophrenia.
• ROC: 2259 ADHD, 559 Bipolar Disorder, 1490 MDD and 994 Schizophrenia.
• Private plans: 87 ADHD, 112 Bipolar Disorder, 177 MDD and 79 Schizophrenia.

HTA v Clinical Practice

INESSS rejected 100% of new drugs for the treatment of Bipolar Disorder and MDD, while CDR rejected 100% of new drugs for the treatment of ADHD and MDD. Yet all new ADHD (6), Bipolar Disorder (1) and MDD (8) drugs were covered under private drug plans, while 5 of 6 new ADHD drugs, 1 of 1 Bipolar Disorder drugs and 3 of 8 MDD drugs were covered under 1 or more public drug plans across Canada including Quebec.

HTA and New Drug Launches

From 2004 to 2007, INESSS and RAMQ rejected 100% of new drugs for the treatment of MDD. Since 2007, none (0) of the 6 new MDD drugs approved by Health Canada were submitted to INESSS for HTA and only 2 of 6 were submitted to CDR.

INTRODUCTION

Context

According to a 2017 report published by the Mental Health Commission of Canada, there are about 7.5 million people in Canada living with a mental health problem or illness. The report found that 1.6 million Canadians report an unmet need for mental health care, making patient access to treatment a significant public policy issue.[1]

This study focuses on access to new medicines as one aspect of the broader issue of access to mental health care. Pharmacological treatments are a core element of clinical guidelines for the psychiatric treatment of mental illness. Access to a broad range of treatment options is essential to people suffering from mental illness because of the heterogeneity of patients’ responses to pharmacological treatments.^{[2],[3],[4],[5]}

Previous CHPI research examined the empirical evidence on access to new drug treatments for mental health in Canada’s public drug plans. It found that from 2004 to 2016 the pan-Canadian Health Technology Assessment (HTA) process known as the Common Drug Review (CDR) recommended fewer new mental health drugs for public drug plan coverage compared to non-mental health drugs and took longer to issue its decisions for mental health drugs. Schizophrenia and Bipolar Disorder were the only two mental health indications with new drugs that received positive recommendations from the CDR. In contrast, 100% of the new drugs for Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Alzheimer’s/Dementia and Major Depressive Disorder received negative recommendations for listing. Public drug plans eventually covered many of the drugs rejected by the CDR, but only after lengthy waits.[6]

The CHPI study also estimated that in 2015, spending by the public drug plans of 9 provinces (excl. Quebec) and the federal NIHB on the direct costs of new mental health drugs represented less than 1% (0.9%) of the more than $54.6 billion in annual societal costs associated with the economic burden of mental illness in Canada. It concluded that: Canada’s HTA decisions on mental health drugs have been inconsistent with eventual listings in public drug plans and use in clinical practice; and the economic costs of untreated mental illness far outweigh investment in access to treatments in public drug plans.[7]

The previous study did not examine the experience with mental health drugs from Health Canada approval to Québec’s HTA process (INESSS) through to public drug plan coverage (RAMQ). The present study fills that gap.

HTA and Drug Coverage in Quebec and Canada

HTA is part of a multi-step process leading from marketing approval, through price regulation to the listing of new medicines on the formularies of Canada’s public drug plans. HTA is used to inform the country’s public drug plans about decisions on whether the drug will be eligible for public reimbursement. HTA is generally not used to determine formulary listings of new drugs in private plans.

Before any new drug can be legally sold in Canada, it must first receive marketing authorization from Health Canada. Marketing authorization is marked by the issuance of a Notice of Compliance (NOC) by Health Canada certifying that the drug meets regulatory standards for safety and effectiveness.

The price ceiling for new drugs is then set by the federal drug price regulator known as the Patented Medicine Prices Review Board (PMPRB). The PMPRB applies a two-step process: first is a scientific review, which assesses the level of therapeutic improvement of a new patented drug product; second is a price review using Canadian therapeutic comparators and international price tests to ensure that the price is not excessive.

New drugs are then submitted to HTA agencies for an economic evaluation of cost-effectiveness. The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) is a publicly funded agency with a mandate to provide HTA recommendations to the public drug plans of the federal government, 9 of 10 provincial and 3 territorial governments. CADTH operates 2 distinct HTA processes: one for oncology drugs, the pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR); and another for non-oncology drugs, the Common Drug Review (CDR). Québec has a separate publicly funded HTA agency the Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to review all new drugs.

Generally, there are 3 types of HTA recommendations:

• Positive (i.e. list for drug plan coverage);
• Conditional (i.e. list for drug plan coverage, but only after certain conditions are applied, e.g. clinical criteria and/or price adjustment);^[8]
• Negative (i.e. do not list for drug plan coverage).

Manufacturers of the drugs that receive a positive or conditional recommendation from CADTH are invited to the pan-Canadian Pharmaceutical Alliance (pCPA) for final price negotiation. Manufacturers of the drugs that receive a negative recommendation are not invited to the pCPA.^[9] The pCPA jointly negotiates prices and reimbursement conditions on behalf of all 14 federal, provincial and territorial public drug plans using the CADTH HTA recommendation to inform decisions. Following the pCPA process, the public drug plans independently implement their own decisions on whether to cover a new drug in their respective jurisdiction, and under what conditions. Quebec also references the INESSS HTA recommendation.

DATA 

This study analyzed the HTA experience in Québec compared to the rest of Canada for all new mental health drugs approved by Health Canada over the 14-year period spanning 2004 to 2017. The study also examined the eventual public drug plan coverage experience for these new medicines in Québec compared to the other 9 Canadian provinces and the federal NIHB, plus coverage in private sector drug plans across Canada.

The analysis included all new mental health drugs and therapeutic indications (initial and subsequent) approved by Health Canada from January 1, 2004 to December 31, 2017. New drugs and therapeutic indications were defined by Health Canada’s issuance of a Notice of Compliance (NOC) for a New Active Substance (NAS) or New Drug Submission (NDS) for initial indications, or Supplementary New Drug Submission (SNDS) for subsequent indications. The cohort list of new mental health drugs and therapeutic indications was obtained by special request from Health Canada. Mental health drugs were defined according to IQVIA’s Uniform System of Classification (USC). Treatments for Dementia/Alzheimer’s and addictions were excluded.

The HTA and drug plan coverage experience was verified as of June 1, 2019. The primary source of data for the study was IQVIA’s iMAM Database which dates Health Canada’s approval of new drugs and therapeutic indications marked by the issuance of a NOC, followed by the HTA submission date to the CDR, the CDR recommendation date and type; and the formulary listing dates in the public drug plans of the 10 provinces plus the NIHB and the first private drug plan reimbursement. New drug approvals were verified against Health Canada’s NOC database. For the HTA experience in Québec, the study used supplemental data from INESSS. Formulary listings were verified against publicly available data published by the provincial and federal public drug plans.

The data available to this study identified drug plan coverage of new mental health medicines by the first listing or reimbursement date for the primary indication only. No distinction was made between full benefit (FB) versus special authorization (SA) formulary listings. Public drug plan coverage was examined separately by jurisdiction. Private drug plan coverage was examined as a sectoral whole. The data allowed for a first-to-list analysis of drug coverage between RAMQ and drug plans in the other nine provinces plus the federal NIHB; and between RAMQ and private sector drug plans across Canada. Drug plan coverage rates were calculated as the number of drugs listed on formulary as of June 1, 2019, stated as a percentage of the new (NAS, NDS) mental health drugs approved by Health Canada from 2004 to 2017. Drug plan coverage wait times were calculated as the number of days between the date marking Health Canada’s issuance of an NOC until the date of the first listing or recorded reimbursement on formulary. Some data were missing formulary listing dates. Average wait times were calculated include only the listings with known dates.

The data are presented in TABLES 1 and 2. TABLE 1 shows the detailed Health Canada and HTA experience by drug product. TABLE 2 shows the detailed drug formulary experience by product.

RESULTS

Health Canada: New Mental Health Drugs

During the study period, Health Canada approved 23 unique new drug products for the treatment of mental health, comprised of 17 NAS and 6 NDS NOCs. Over the same period, Health Canada also approved 14 SNDS NOCs for subsequent indications of the 23 new drugs.  In total, Health Canada approved 37 NOCs by initial and subsequent product-indication combinations. This cohort of new drug products encompassed the following 8 therapeutic indications [FIGURE 1]:

• Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
• Anxiety
• Bipolar Depression
• Bipolar Disorder
• Major Depressive Disorder (MDD)
• Obsessive Compulsive Disorder (OCD)
• Schizoaffective Disorder
• Schizophrenia

INESSS versus CDR

Of the 37 initial and subsequent mental health indications approved by Health Canada from 2004 to 2017, INESSS received 20 HTA submissions and CDR received 19 HTA submissions. The distribution of HTA submissions to each agency varied by therapeutic indication. The HTA experience for new mental health drugs differed between Québec and the rest of Canada (ROC). Across all of the mental health drugs studied, INESSS tended to make more positive or conditional recommendations for public drug plan coverage and fewer negative recommendations. Of the 20 indications submitted to INESSS, 8 were not recommended for public drug plan coverage, 2 were positively recommended and 10 were conditionally recommended. Of the 19 indications submitted to the CDR, 13 were not recommended for public drug plan coverage, 0 were positively recommended and 6 were conditionally recommended. Overall, INESSS issued positive or conditional recommendations for 60% of its HTA submissions for new mental health drugs and issued negative recommendations for 40%. CDR issued positive or conditional recommendations for 32% of submissions received and issued negative recommendations for 68%. HTA recommendation wait times (NOC to HTA days) for this group of new mental health drugs varied between Québec and the ROC: INESSS took 425 days on average to issue its decisions compared to 344 days on average for CDR. HTA positive or conditional recommendation rates and wait times in Québec and the ROC varied by therapeutic indication. [FIGURE 1; CHARTS 1-3]

RAMQ versus ROC

The cohort of new mental health medicines examined for drug plan coverage consisted of 23 unique products comprised of 17 NAS and 6 NDS approvals by Health Canada across 4 therapeutic indicators including ADHD, Bipolar Disorder, MDD and Schizophrenia. Drug plan coverage rates and wait times (NOC to FORMULARY days) varied by therapeutic indication and by jurisdiction. Overall, RAMQ covered only 43% of the 23 new (NAS, NDS) mental health drugs approved by Health Canada from 2004 to 2017, compared to 54% on average across public drug plans in the ROC and 100% for private drug plans. Across the 9 provinces and the federal NIHB comprising the ROC, public drug plan coverage rates ranged from 39% in Manitoba to 70% in Ontario. RAMQ took 489 days on average to list new mental health drugs on its formulary compared to 1285 days in public drug plans in the ROC and 117 days in private drug plans. Across the ROC, public drug plan coverage wait times ranged from 943 days and in Ontario to 1739 days in Prince Edward Island. [FIGURE 2; CHARTS 4-7]

DISCUSSION

INESSS v CDR

Compared to the CDR, INESSS tended to issue more positive/conditional HTA recommendations for new mental health drugs overall but tended to take longer to issue its recommendations.

RAMQ v ROC

RAMQ tended to cover fewer new mental health drugs overall compared to public drug plans in the ROC and private drug plans across all provinces. Of those that were covered, RAMQ was faster to list new mental health drugs on its formulary compared to public drug plans in the ROC, but slower than private drug plans.

HTA v Clinical Practice

HTA decisions are not consistent with eventual use in clinical practice. Many of the new drugs rejected by INESSS and CDR were eventually covered by public and private drug plans across the ROC. In particular, INESSS rejected 100% of new drugs for the treatment of Bipolar Disorder and MDD, while CDR rejected 100% of new drugs for the treatment of ADHD and MDD. Yet all new ADHD (6), Bipolar Disorder (1) and MDD (8) drugs were covered under private drug plans, while 5 of 6 new ADHD drugs, 1 of 1 Bipolar Disorder drugs and 3 of 8 MDD drugs were covered under 1 or more public drug plans across Canada including Quebec. These findings suggest that the HTA process is not synchronized with actual clinical practice and that the health community places a higher value on these products than Canada’s HTA methods currently allow.

HTA and New Drug Launches

The high rejection rate for new drugs in some therapeutic indications coincides with lower subsequent HTA submission rates of new products. From 2004 to 2007, INESSS and RAMQ rejected 100% of new drugs for the treatment of MDD. Since 2007, none (0) of the 6 new MDD drugs approved by Health Canada were submitted to INESSS for HTA and only 2 of 6 were submitted to CDR. [TABLE 1] This might suggest that the HTA and reimbursement environment have created negative expectations and disincentives to launch new MDD drugs in the public payer market in Quebec and the ROC. 

L’ÉTS et la couverture publique des nouveaux médicaments en santé mentale au Québec et au Canada

CITATION: Canadian Health Policy Institute (CHPI). L’ÉTS et la couverture publique des nouveaux médicaments en santé mentale au Québec et au Canada. Canadian Health Policy, juillet 2019. www.canadianhealthpolicy.com.

PROGRAMME DE RECHERCHE SUR L’ACCÈS AUX MÉDICAMENTS NOVATEURS

Cet article fait partie d’une série de rapports produits en vertu du programme de recherche du CHPI sur l’accès aux médicaments novateurs. Les rapports sont rédigés et édités à partir de modèles appartenant à CHPI et de méthodes de recherche conçues pour faciliter les mises à jour régulières. La conception et le contenu sont le reflet cumulatif des diverses contributions des chercheurs affiliés à CHPI, qui ont participé de maintes façons à la mise à jour de chaque édition. Les sources de données, les méthodes et la présentation éditoriale peuvent découler des éditions précédentes. Les contributeurs au financement de notre programme 2018 figurent ici : https://fko.wzo.mybluehost.me/pages/programs.html.

L’analyse, les conclusions et les opinions exprimées dans ce document ne reflètent pas nécessairement leurs points de vue.

PLAN

• ACRONYMES
• FAITS SAILLANTS
• INTRODUCTION
• DONNÉES
• RÉSULTATS
  • INESSS VERSUS PCÉM
  • RAMQ VERSUS RDC
• DISCUSSION
• TABLEAUX DE DONNÉES

ACRONYMES

• Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS)
• Alliance pancanadienne pharmaceutique (APP)
• Avis de conformité (AC)
• Évaluation des technologies de la santé (ÉTS)
• Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS)
• Nouvelle substance active (NSA)
• Présentation de drogue nouvelle (PDN)
• Présentation supplémentaire de drogue nouvelle (PSDN)
• Programme commun d’évaluation des médicaments (PCÉM)
• Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ)
• Reste du Canada (RDC)
• Services de santé non assurés (SSNA)
• Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
• Trouble dépressif majeur (TDM)
• Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

FAITS SAILLANTS

Santé Canada: Nouveaux médicaments en santé mentale

• De 2004 à 2017, Santé Canada a approuvé 23 nouveaux médicaments (NSA, PDN) concernant 23 indications initiales et 14 indications ultérieures (PSDN) pour le traitement psychiatrique de la santé mentale (hormis la toxicomanie et l’Alzheimer/la démence).

INESSS versus PCÉM

• Sur les 37 indications de santé mentale initiales et ultérieures approuvées par Santé Canada de 2004 à 2017, l’INESSS a reçu 20 demandes d’ÉTS et le PCÉM a reçu 19 demandes d’ÉTS.

• Les taux de recommandations positives ou conditionnelles en matière d’ÉTS pour le remboursement de nouveaux médicaments en santé mentale dans les régimes publics d’assurance-médicaments différaient entre le Québec et le reste du Canada (RDC). L’INESSS a formulé des recommandations positives ou conditionnelles pour 60 % de ses demandes d’ÉTS pour de nouveaux médicaments en santé mentale et des recommandations négatives pour 40 %. Au cours de la même période, le PCÉM a émis des recommandations positives ou conditionnelles pour 32 % des demandes reçues et des recommandations négatives pour 68 %.

• Les délais d’attente pour obtenir une recommandation suite à l’ÉTS (jours de l’AC à l’ÉTS) pour ce groupe de nouveaux médicaments en santé mentale variaient entre le Québec et le RDC: l’INESSS a mis 425 jours en moyenne pour rendre ses décisions, contre 344 jours en moyenne pour le PCÉM.

• Les taux de recommandations positives ou conditionnelles en matière d’ÉTS au Québec et au Canada variaient selon l’indication thérapeutique:
• Schizophrénie: INESSS 63 %, PCÉM 50 %
• TDAH: INESSS 71 %, PCÉM 0 %
• TDM: INESSS 0 %, PCÉM 0 %
• Trouble bipolaire: INESSS 0 %, PCÉM 100 %

• Les durées d’attente des recommandations en matière d’ÉTS au Québec et au Canada variaient selon l’indication thérapeutique:
• Schizophrénie: INESSS 375, PCÉM 323
• TDAH: INESSS 459, PCÉM 368
• TDM: INESSS 370, PCÉM 448
• Trouble bipolaire: INESSS 238, PCÉM 159

RAMQ versus RDC

• Au 1er juin 2019, la RAMQ ne couvrait que 43 % des 23 nouveaux médicaments pour la santé mentale approuvés par Santé Canada de 2004 à 2017, comparativement à 54 % en moyenne pour tous les régimes d’assurance-médicaments publics dans le RDC et à 100 % pour les régimes privés d’assurance-médicaments.
• La RAMQ a mis en moyenne 489 jours pour inscrire de nouveaux médicaments pour la santé mentale sur son formulaire, contre 1285 jours dans les régimes publics d’assurance-médicaments du RDC et 117 jours dans les régimes privés.
• Les taux de couverture du régime de médicaments variaient selon l’indication thérapeutique:
• RAMQ: 67 % TDAH, 0 % Trouble bipolaire, 0 % TDM et 75 % Schizophrénie.
• RDC: 53 % TDAH, 90 % Trouble bipolaire, 23 % TDM et 83 % Schizophrénie.
• Régimes privés: 100 % TDAH, Trouble bipolaire, TDM et Schizophrénie.
• La couverture du régime d’assurance-médicaments (jours) variait selon l’indication thérapeutique:
• RAMQ: 622 TDAH and 400 Schizophrénie.
• RDC: 2259 TDAH, 559 Trouble bipolaire, 1490 TDM et 994 Schizophrénie.
• Régimes privés: 87 TDAH, 112 Trouble bipolaire, 177 TDM et 79 Schizophrénie.

ÉTS versus Pratique clinique

L’INESSS a rejeté 100 % des nouveaux médicaments pour le traitement du trouble bipolaire et du TDM, tandis que le RDC a rejeté 100 % des nouveaux médicaments pour le traitement du TDAH et du TDM. Pourtant, tous les nouveaux médicaments pour le TDAH (6), le trouble bipolaire (1) et le TDM (8) étaient couverts par les régimes privés d’assurance-médicaments, tandis que 5 nouveaux médicaments pour le TDAH, 1 sur 1 pour le trouble bipolaire et 3 médicaments sur 8 pour le TDM étaient couverts par un ou plusieurs régimes publics d’assurance-médicaments au Canada, y compris au Québec.

ÉTS et les nouveaux lancements de médicaments

De 2004 à 2007, l’INESSS et la RAMQ ont rejeté 100 % des nouveaux médicaments pour le traitement du TDM. Depuis 2007, aucun des six nouveaux médicaments pour traiter le TDM approuvés par Santé Canada n’a été soumis à l’INESSS pour une évaluation aux fins d’inscription et seulement deux des six ont été soumis au PCÉM.

INTRODUCTION

Contexte

Selon un rapport publié en 2017 par la Commission de la santé mentale du Canada, environ 7,5 millions de personnes au Canada vivent avec un problème de santé mentale ou une maladie mentale. Le rapport révèle que 1,6 million de Canadiens signalent un besoin non satisfait en soins de santé mentale, faisant de l’accès des patients à un traitement un enjeu de politique publique majeur[15].

Cette étude porte sur l’accès aux nouveaux médicaments en tant qu’un des aspects du problème plus vaste de l’accès aux soins de santé mentale. Les traitements pharmacologiques constituent un élément central des directives cliniques pour le traitement psychiatrique de la maladie mentale. L’accès à un large éventail d’options de traitement est essentiel pour les personnes souffrant de maladie mentale en raison de l’hétérogénéité des réactions des patients aux traitements pharmacologiques^{[16],[17],[18],[19]}.

Des recherches antérieures du CHPI ont examiné les données empiriques sur l’accès aux nouveaux traitements médicamenteux pour la santé mentale dans les régimes publics d’assurance-médicaments au Canada. Il a révélé qu’entre 2004 et 2016, le processus pancanadien d’évaluation des technologies de la santé (ÉTS), connu sous le nom du Programme commun d’évaluation des médicaments (PCÉM), a recommandé la couverture publique d’un moins grand nombre de nouveaux médicaments pour la santé mentale en comparaison des médicaments pour traiter d’autres conditions de santé et a pris plus de temps avant d’émettre ses décisions concernant les médicaments en santé mentale. La schizophrénie et le trouble bipolaire sont les deux seules indications relatives à la santé mentale qui ont reçu des recommandations positives du PCÉM pour la couverture publique de nouveaux médicaments. En revanche, 100 % des nouveaux médicaments pour le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), le syndrome d’Alzheimer/démence et le trouble dépressif majeur (TDM) ont reçu une recommandation négative d’inscription. Les régimes publics d’assurance-médicaments ont finalement couvert bon nombre des médicaments rejetés par le PCÉM, mais seulement après de longs délais[20].

L’étude du CHPI a également estimé qu’en 2015, les dépenses de nouveaux médicaments en santé mentale des régimes publics d’assurance-médicaments de neuf provinces (sauf le Québec) et des SSNA fédéraux représentaient moins de 1% (0,9%) des plus de 54,6 milliards $ en coûts sociaux annuels liés au fardeau économique de la maladie mentale au Canada. Il concluait ainsi: les décisions de l’ÉTS pour les médicaments en santé mentale correspondent peu avec les listes éventuelles des régimes publics d’assurance et leur utilisation en pratique clinique; et le fardeau économique de la maladie mentale non traitée surpasse de loin l’investissement requis pour améliorer l’accès aux traitements par les régimes publics d’assurance médicaments[21].

L’étude précédente n’avait pas examiné l’expérience des médicaments pour la santé mentale débutant avec l’homologation de Santé Canada, en passant par le processus d’ÉTS au Québec (INESSS) jusqu’à l’inscription au régime public d’assurance-médicaments (RAMQ). La présente étude comble cette lacune.

L’ÉTS et la couverture des médicaments au Québec et au Canada

L’ÉTS s’inscrit dans un processus en plusieurs étapes allant de l’homologation, en passant par la réglementation des prix, à l’inscription de nouveaux médicaments sur les formulaires des régimes publics d’assurance médicaments au Canada. L’ÉTS est utilisée pour informer les décisions des régimes d’assurance médicaments au pays quant à l’éligibilité du médicament à un remboursement public. L’ÉTS n’est généralement pas utilisée pour déterminer la couverture ou non de nouveaux médicaments par les régimes privés.

Avant qu’un nouveau médicament puisse être vendu légalement au Canada, il doit d’abord recevoir une autorisation de mise en marché de Santé Canada. L’autorisation de mise en marché est marquée par l’émission d’un avis de conformité (AC) par Santé Canada certifiant que le médicament est conforme aux normes réglementaires en matière d’innocuité et d’efficacité.

Le plafonnement des prix des nouveaux médicaments est ensuite déterminé par l’organisme fédéral de réglementation des prix des médicaments, le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB). Le CEPMB applique un processus en deux étapes: le premier est un examen scientifique qui évalue le niveau d’amélioration thérapeutique d’un nouveau médicament breveté; le second est un examen des prix utilisant des comparateurs thérapeutiques canadiens et des comparaisons de prix internationaux pour s’assurer que le prix n’est pas excessif.

Les nouveaux médicaments sont ensuite soumis aux organismes d’évaluation des technologies de la santé (ÉTS) pour une évaluation économique de coût-efficacité. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) est un organisme à financement public qui a pour mandat de fournir des recommandations en matière d’ÉTS aux régimes publics d’assurance-médicaments du gouvernement fédéral, des gouvernements de 9 des 10 provinces et des trois territoires. L’ACMTS utilise deux processus d’ÉTS distincts: un pour les médicaments oncologiques, le Programme pancanadien d’évaluation des anticancéreux (PPÉA), et un autre pour les médicaments non oncologiques, le Programme commun d’évaluation des médicaments (PCÉM). Au Québec, un organisme d’évaluation distinct financé par des fonds publics, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), est chargé d’examiner l’ensemble des nouveaux médicaments.

En règle générale, il existe 3 types de recommandations d’ÉTS:

• Positive (c.-à-d. recommande la couverture publique);
• Conditionnelle (c.-à-d. recommande la couverture publique, mais uniquement après que certaines conditions soient remplies, par exemple des critères cliniques et/ou un ajustement du prix)^[22];
• Négative (c.-à-d. ne recommande pas la couverte publique).

Les fabricants des médicaments qui reçoivent une recommandation positive ou conditionnelle de la part de l’ACMTS sont invités à l’Alliance pancanadienne pharmaceutique (APP) pour la négociation finale du prix. Les fabricants de médicaments qui reçoivent une recommandation négative ne sont pas invités à l’APP[23]. L’APP négocie conjointement les prix et les conditions de remboursement au nom des 14 régimes publics fédéraux, provinciaux et territoriaux d’assurance-médicaments, en utilisant les recommandations de l’ACMTS en matière d’ÉTS pour éclairer les décisions. À la suite du processus de l’APP, les régimes publics d’assurance-médicaments appliquent de manière indépendante leurs propres décisions à l’égard de la couverture d’un nouveau médicament dans leur juridiction respective et sous quelles conditions. Le Québec se réfère également aux recommandations de l’INESSS.

DONNÉES

Cette étude a analysé l’expérience d’ÉTS du Québec par rapport à celle du reste du Canada pour tous les nouveaux médicaments en santé mentale approuvés par Santé Canada sur une période de 14 ans s’échelonnant de 2004 à 2017. L’expérience de couverture des nouveaux médicaments en santé mentale par le régime public d’assurance-médicaments du Québec a aussi été comparé à celles des neuf autres provinces canadiennes et aux SSNA fédéraux, de même qu’à celle des régimes privés d’assurance médicaments à l’échelle du Canada.

L’analyse a porté sur tous les nouveaux médicaments et indications thérapeutiques (initiales et ultérieures) pour la santé mentale approuvés par Santé Canada du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2017. Les nouveaux médicaments et indications thérapeutiques ont été définis par la publication d’un avis de conformité (AC) pour une nouvelle substance active (NAS) ou une présentation de drogue nouvelle (PDN) pour les indications initiales, ou une présentation supplémentaire de drogue nouvelle (PSDN) pour les indications suivantes. La liste de nouveaux médicaments et d’indications thérapeutiques pour la santé mentale a été obtenue suite à une requête spéciale formulée à Santé Canada. Les médicaments pour la santé mentale ont été définis selon le système de classification uniforme (SCU) d’IQVIA. Les traitements pour la démence/l’Alzheimer et les dépendances ont été exclus.

L’expérience en matière d’ÉTS et de couverture par les régimes d’assurance-médicaments a été examinée au 1er juin 2019. La base de données iMAM d’IQVIA constitue la principale source de données de cette étude; elle permet de retracer la date d’approbation par Santé Canada des nouveaux médicaments et indications thérapeutiques marqués par la délivrance d’un AC, la date de demande d’ÉTS soumise au PCÉM, la date et le type de recommandation du PCÉM, les dates d’inscription aux formulaires des régimes publics d’assurance-médicaments des dix provinces et du programme des SSNA, de même que la date du premier remboursement par un régime privé. L’approbation de nouveaux médicaments a été vérifiée en comparant avec la base de données sur les AC de Santé Canada. Pour l’expérience d’ÉTS au Québec, l’étude a utilisé des données supplémentaires de l’INESSS. Les listes de médicaments ont été vérifiées en comparant avec les données publiées par les régimes publics d’assurance-médicaments provinciaux et fédéraux.

Les données disponibles dans le cadre de cette étude ont identifié la couverture publique des nouveaux médicaments en santé mentale dès la première inscription ou date de remboursement par le régime d’assurance-médicaments pour l’indication principale uniquement. Aucune distinction n’a été faite entre les listes de médicaments couverts en fonction du type d’inscription, soit avec bénéfices complets (BC) ou avec autorisation spéciale (AS). La couverture publique des médicaments a été examinée séparément par juridiction. La couverture des régimes privés d’assurance-médicaments a été examinée dans son ensemble. Les données ont permis de comparer les décisions de couverture entre les régimes publics d’assurance-médicaments du Québec (RAMQ) et celles des régimes publics d’assurance-médicaments des neuf autres provinces ainsi que du SSNA fédéral, et d’effectuer la même analyse comparative entre et le régime public d’assurance-médicaments de la RAMQ et ceux du secteur privé partout au Canada. Les taux de couverture des régimes d’assurance-médicaments ont été calculés en prenant le nombre de médicaments inscrits aux divers formulaires au 1er juin 2019, en pourcentage des nouveaux médicaments pour la santé mentale (PDN, PSDN) approuvés par Santé Canada de 2004 à 2017. Les délais de couverture ont été calculés en prenant le nombre de jours entre la date marquant l’émission d’un AC de Santé Canada et la date de première inscription aux divers formulaires. Certaines données manquaient de dates d’inscription. Les délais de couverture moyens ont été calculés en n’utilisant que les inscriptions dont les dates sont connues.

Les données sont présentées aux tableaux 1 et 2. Le tableau 1 présente l’expérience détaillée de Santé Canada et de l’ÉTS par produit pharmaceutique. Le TABLEAU 2 présente l’expérience détaillée en matière de couverture des régimes d’assurance-médicaments au Canada selon le médicament.

RÉSULTATS

Santé Canada: Nouveaux médicaments en santé mentale

Au cours de la période de l’étude, Santé Canada a approuvé 23 nouveaux médicaments uniques pour le traitement de la santé mentale, en émettant des avis de conformité pour 17 NSA et 6 PDN. Au cours de la même période, Santé Canada a également approuvé 14 PSDN pour les indications ultérieures des 23 nouveaux médicaments. Au total, Santé Canada a émis 37 AC concernant les indications initiales et ultérieures pour le traitement de la maladie mentale. Cette cohorte de nouveaux médicaments concernait les 8 indications thérapeutiques suivantes [FIGURE 1]:

• Anxiété
• Dépression bipolaire
• Schizophrénie
• Trouble bipolaire
• Trouble dépressif majeur (TDM)
• Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH)
• Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
• Trouble schizoaffectif

INESSS versus PCÉM

Sur les 37 indications de santé mentale initiales et ultérieures approuvées par Santé Canada de 2004 à 2017, l’INESSS a reçu 20 demandes d’ÉTS et le PCÉM a reçu 19 demandes d’ÉTS. La répartition des demandes d’ÉTS à chaque agence variait selon l’indication thérapeutique. L’expérience en matière d’ÉTS pour les nouveaux médicaments pour la santé mentale diffère entre le Québec et le reste du Canada. Parmi tous les médicaments de santé mentale étudiés, l’INESSS a eu tendance à formuler plus de recommandations positives ou conditionnelles pour la couverture publique et moins de recommandations négatives. Sur les 20 indications soumises à l’INESSS, 8 n’ont pas été recommandées pour la couverture publique, 2 ont été recommandées positivement et 10 l’ont été sous condition. Sur les 19 indications soumises au PCÉM, 13 n’ont pas été recommandées pour la couverture publique, aucune n’a été recommandée positivement et 6 l’ont été sous condition. Dans l’ensemble, l’INESSS a formulé des recommandations positives ou conditionnelles pour 60 % de ses demandes d’ÉTS à pour de nouveaux médicaments en santé mentale et des recommandations négatives pour 40 %. Le PCÉM a émis des recommandations positives ou conditionnelles pour 32 % des demandes reçues et des recommandations négatives pour 68 %. Les délais d’attente pour obtenir une recommandation suite à l’ÉTS (jours de l’AC à l’ÉTS) pour ce groupe de nouveaux médicaments en santé mentale varient entre le Québec et le RDC: l’INESSS a mis 425 jours en moyenne pour rendre ses décisions, comparativement à 344 jours en moyenne pour le PCÉM. Les taux de recommandation positives ou conditionnelles en matière d’ÉTS et les délais d’attente au Québec et dans le RDC varient en fonction de l’indication thérapeutique. [FIGURE 1; GRAPHIQUE 1-3]

RAMQ versus RDC

La cohorte de nouveaux médicaments pour la santé mentale examinés en vue de la couverture du régime de médicaments concernait 23 produits uniques portant sur 17 approbations de NSA et 6 approbations de PDN par Santé Canada pour 4 indicateurs thérapeutiques, soit le TDAH, le trouble bipolaire, le TDM et la schizophrénie. Les taux et les délais de couverture des régimes d’assurance-médicaments (jours de l’AC à la date d’inscription au FORMULAIRE) variaient selon l’indication thérapeutique et la juridiction. En tout, la RAMQ n’a accepté de couvrir que 43 % des 23 nouveaux médicaments pour la santé mentale approuvés par Santé Canada de 2004 à 2017, comparativement à 54 % en moyenne pour tous les régimes publics d’assurance-médicaments du RDC et à 100 % pour les régimes privés. Dans les neuf provinces et dans les SSNA du gouvernement fédéral, les taux de couverture des régimes publics d’assurance-médicaments oscillent entre 39 % au Manitoba à 70 % en Ontario. En moyenne, la RAMQ a mis 489 jours pour inscrire de nouveaux médicaments en santé mentale sur son formulaire, contre 1285 jours dans les régimes publics d’assurance-médicaments du RDC et 117 jours dans les régimes privés. Dans le RDC, les délais de couverture des régimes publics d’assurance-médicaments allaient de 943 jours en Ontario à 1739 jours à l’Île-du-Prince-Édouard. [FIGURE 2; GRAPHIQUES 4-7]

DISCUSSION

INESSS versus PCÉM

Comparativement au PCÉM, l’INESSS a eu tendance à émettre davantage de recommandations positives/conditionnelles suite aux ÉTS pour les nouveaux médicaments en santé mentale, mais a pris plus de temps à émettre ses recommandations.

RAMQ versus RDC

Dans l’ensemble, la RAMQ a eu tendance à couvrir moins de nouveaux médicaments en santé mentale que les régimes publics d’assurance-médicaments du RDC et les régimes privés d’assurance-médicaments dans toutes les provinces. En ce qui concerne les nouveaux médicaments couverts, la RAMQ a été plus rapide à inscrire ses nouveaux médicaments en santé mentale sur son formulaire par rapport aux régimes publics d’assurance-médicaments du RDC, mais plus lente que les régimes privés.

L’ÉTS versus la pratique clinique

Les décisions de l’ÉTS pour les médicaments en santé mentale montrent peu de correspondance avec l’utilisation éventuelle en pratique clinique. Un grand nombre des nouveaux médicaments rejetés par l’INESSS et le PCÉM ont finalement été couverts par des régimes d’assurance-médicaments publics et privés dans l’ensemble du pays. En particulier, l’INESSS a rejeté 100 % des nouveaux médicaments pour le traitement du trouble bipolaire et du TDM, tandis que le RDC a rejeté 100 % des nouveaux médicaments pour le traitement du TDAH et du TDM. Pourtant, tous les nouveaux médicaments pour le TDAH (6), le trouble bipolaire (1) et le TDM (8) étaient couverts par les régimes privés d’assurance-médicaments, tandis que 5 nouveaux médicaments pour le TDAH (sur 6), 1 médicament pour le trouble bipolaire (sur 1) et 3 médicaments pour le TDM (sur 8) étaient couverts par au moins un ou plusieurs régimes publics d’assurance-médicaments partout au Canada, incluant le Québec. Ces résultats indiquent que le processus d’ÉTS n’est pas synchronisé avec la pratique clinique réelle et que la communauté des professionnels de la santé accorde à ces produits une valeur supérieure à ce que les méthodes d’ÉTS au Canada permettent actuellement.

L’ÉTS et les lancements de nouveaux médicaments

Le taux élevé de rejet de nouveaux médicaments dans certaines indications thérapeutiques coïncide avec des taux de soumission d’ÉTS plus faibles ultérieurement pour de nouveaux produits. De 2004 à 2007, l’INESSS et la RAMQ ont rejeté 100 % des nouveaux médicaments pour le traitement du TDM. Depuis 2007, aucun des six nouveaux médicaments pour traiter le TDM approuvés par Santé Canada n’a été soumis à l’INESSS pour une évaluation aux fins d’inscription et seulement deux des six ont été soumis au PCÉM [TABLEAU 1]. Cela pourrait signifier que les processus d’ÉTS et l’environnement de remboursement ont créé des attentes négatives et découragé le lancement de nouveaux médicaments pour le TDM sur le marché des payeurs publics au Québec et dans le reste du Canada.

[1] Mental Health Commission of Canada. Strengthening the Case for Investing in Canada’s Mental Health System: Economic Considerations. March 2017.

[2] Kravitz, R. L., Duan, N., & Braslow, J. (2004). Evidence-Based Medicine, Heterogeneity of Treatment Effects, and the Trouble with Averages. The Milbank Quarterly, 82(4), 661–687.

[3] Sidney H. Kennedy, Raymond W. Lam, Roger S. McIntyre, S. Valérie Tourjman, Venkat Bhat, Pierre Blier, Mehrul Hasnain, Fabrice Jollant, Anthony J. Levitt, Glenda M. MacQueen, Shane J. McInerney, Diane McIntosh, Roumen V. Milev, Daniel J. Mu¨ ller, Sagar V. Parikh, Norma L. Pearson, Arun V. Ravindran, Rudolf Uher and the CANMAT Depression Work Group (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. The Canadian Journal of Psychiatry.

[4] Stroup TS (2007). Heterogeneity of treatment effects in schizophrenia. Am J Med. 2007 Apr; 120 (4 Suppl 1): S26-31.

[5] Goldberg D (2011). The heterogeneity of “major depression.” World Psychiatry, 10(3), 226–228.

[6] Tran K, Rawson NSB, Skinner BJ (2017). HTA decisions and access to mental health treatments in Canada’s public drug plans. Canadian Health Policy, February 7, 2017. Toronto: Canadian Health Policy Institute. URL: www.canadianhealthpolicy.com

[7] See previous note.

[8] CDR considers clinical conditions as a separate recommendation type from price conditions.

[9] This pre-requisite is a recent development. In previous years, drugs that were rejected by CADTH could still be submitted to the pCPA for reimbursement negotiation.

[10] SUB = Submissions, Y/C = Positive or conditional recommendation.

[11] n/s = No submissions. Anxiety and OCD excluded from chart because there were no submissions to either INESSS or CDR.

[12] See previous note.

[13] N = no, Y = yes, C = conditional, N/S = no submission, W = withdrawn. Date = dd-mmm-yy.

[14] L = formulary listing confirmed; date not available. Date = dd-mmm-yy.

[15] Commission de la santé mentale du Canada. Faire valoir les arguments en faveur des investissements dans le système de santé mentale du Canada à l’aide de considérations économique. Mars 2017.

[16] Kravitz, R. L., Duan, N., & Braslow, J. (2004). Evidence-Based Medicine, Heterogeneity of Treatment Effects, and the Trouble with Averages. The Milbank Quarterly, 82(4), 661–687.

[17] Sidney H. Kennedy, Raymond W. Lam, Roger S. McIntyre, S. Valérie Tourjman, Venkat Bhat, Pierre Blier, Mehrul Hasnain, Fabrice Jollant, Anthony J. Levitt, Glenda M. MacQueen, Shane J. McInerney, Diane McIntosh, Roumen V. Milev, Daniel J. Müller, Sagar V. Parikh, Norma L. Pearson, Arun V. Ravindran, Rudolf Uher and the CANMAT Depression Work Group (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. The Canadian Journal of Psychiatry.

[18] Stroup TS (2007). Heterogeneity of treatment effects in schizophrenia. Am J Med. 2007 Apr; 120 (4 Suppl 1): S26-31.

[19] Goldberg D. (2011). The heterogeneity of “major depression.” World Psychiatry, 10(3), 226–228.

[20] Tran K, Rawson NSB, Skinner BJ (2017). Les décisions de l’ÉTS et l’accès aux traitements de santé mentale dans les régimes publics d’assurance médicaments au Canada. Canadian Health Policy, 7 février, 2017. Toronto: Canadian Health Policy Institute. URL: www.canadianhealthpolicy.com

[21] Voir note précédente.

[22] Le PCÉM considère les conditions cliniques comme un type de recommandation distinct des conditions de prix.

[23] Ce prérequis est un développement récent. Au cours des années précédentes, les médicaments rejetés par l’ACMTS pouvaient toujours être soumis à l’APP pour négociation.

[24] DEM. = Demandes.  O/C = Recommandation positive ou conditionnelle.

[25] n/s = Non soumis. Anxiété et TOC sont exclus du graphique car il n’y a eu aucune soumission à l’INESSS ou au PCÉM.

[26] Voir note précédente.